"Kvaliteetne palliatiivse ravi alane haridus ei ole ainult põhimõistete teadmine ja arusaam, et palliatiivne mõtteviis on tervendavast ravist radikaalselt erinev. Vaja on päriselt oskusi õppida ja näidata, et oskad neid rakendada," ütleb Tartu Ülikooli meditsiiniantropoloogia kaasprofessor Piret Paal. Eestis käib palliatiivse ravi teema arstide ja õdede õppest läbi mitmel kursusel, kuid kõrvalisena ja ilma praktikata. Tudengite teadmised võivad seetõttu tema sõnul kiiresti ununeda.

Omad mured on palliatiivse raviga teisteski riikides. Samas läheb vananevates ühiskondades elukvaliteedile keskenduvat raviliiki üha sagedamini tarvis. Paal ja kolleegid soovisid seetõttu tõmmata sellealase hariduse vajalikkusele senisest enam tähelepanu.

Nii valmis neil erialakirjanduse analüüsi ja rühmavestluste tulemusel nimekiri 36 kvaliteedikriteeriumiga. "Näiteks, kas on olemas palliatiivse ravi professuur õenduses ja arstiteaduses? Või kas palliatiivse ravi õppekavade arendamist ja õpetamist toetav haridusmudel või -raamistik on välja töötatud ja on õpetamise lähtealus?" toob kaasprofessor välja.

Naabritest maas

Mõistena võib palliatiivne ravi Piret Paali hinnangul kõlada paljudele inimestele võõralt. Samas on see raviliik omal kohal nii enneaegselt või raske puudega sündinud laste, vähki põdevate noorte täiskasvanute kui ka juba päris eakate inimeste raviteekonnal. "Palliatiivne ravi on vajalik inimestele, kelle puhul on selge, et neil pole enam võimalik terveneda," tõdeb Paal. Piltlikult öeldes, kui meditsiiniline sekkumine enam patsienti ei aita, vaid tema olukorda halvendab, ongi aeg mõelda vaevusi leevendavale palliatiivravile.

Eesti-suguses vananevas ühiskonnas kasvab vajadus eakatele keskenduva palliatiivse ravi järele, moodustades osa geriaatriast ehk eakate ravist. "Geriaatrias on ühelt poolt eesmärk elada tervelt hästi vanaks ja hüpata reipalt hüppenööriga koos lapselapselastega," märgib kaasprofessor. Teiselt poolt toetatakse eakaid võimalikult mitmekülgeselt selleks, et nood ei peaks mõne haiguse või vanadushapruse tõttu alatasa EMO vahet käima. Erakorraline meditsiin on mõeldud erakorraliste õnnetuste ja haigusjuhtumite tarbeks.

"Kui perearstid ja koduõed on saanud vastava koolituse, toetab nende pakutav palliatiivne ravi inimest. See aitab ära hoida kalleid ja koledaid EMO-visiite, sest haiguse kulg on inimesega läbi räägitud," selgitab Paal. Ta möönab samas, et tegu on ideaalpildiga, mis avaneks juhul, kui vastavat haridust antakse nii Eesti tervishoiu- kui ka sotsiaaltöötajatele.

Tegelikkuses jätab siinsete tervishoiutöötajate haridus selle koha pealt aga soovida. Paali sõnul on oluline tähele panna nii palliatiivse ravi-alase õppetöö mahtu kui ka kvaliteeti.

Eestis õpetatakse arste ainult Tartu Ülikoolis, kus palliatiivsest ravist räägitakse mingil määral mitmes eri valdkonnas: geriaatrias, neuroloogias ja perearstinduses. Õdedele antakse tervishoiukõrgkoolides sel teemal alusteadmisi. "Praktilisi kursusi Eestis väga palju ei korraldata. Mingisugust põhiõppekava või haridusmudelit meil arstitudengitele ja õdedele ei ole. See näitab, et Eesti on kõikidest naaberriikidest maha jäämas," sõnab kaasprofessor.

Võrdlusena on Lätis ja Leedus olnud palliatiivse ravi õpetamise areng süsteemsem. Pilt on Paali hinnangul parem ka Rootsis ja Soomes, kus on lühikese ajaga palju muutunud. "Soomes ei tule enam ükski arst ega õde oma põhikoolitusest välja ilma palliatiivse ravi alase hariduseta. Nad on oma töös ka julgemad," kirjeldab ta.

Uued kriteeriumid

Alates 2023. aastast juhib Piret Paal Euroopa Liidu rahastatavat COST projekti, mille algne eesmärk oli palliatiivse ravi eksperdid kokku tuua. "Projektis osaleb 34 maad, igast riigist vähemalt kaks esindajat. See näitab karjuvat vajadust palliatiivse ravi hariduse kvaliteeti tõsta igal pool," osutab ta. Ettevõtmine ei piirdunud pelgalt kontaktide loomisega. Ritta seati hoopis uued palliatiivse ravi õppe kvaliteedi hindamise kriteeriumid.

Praegu hinnatakse palliatiivset ravi Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) 2021. aastal seatud kriteeriumidega. Haridust puudutab seal vaid kolm punkti: kas põhiharidus on kättesaadav arstidele, õdedele ja kas arstidel on olemas sellealane eriharidus. "Mulle kui Euroopa palliatiivse ravi liidu hariduse töörühma juhile ja mu kolleegile Prof. Frank Elsnerile Aacheni ülikoolist tundus see natuke nadi. Miks on mainitud ainult arstide spetsialiseerumist, kui 80 protsenti tervishoiutöötajatest on õed?" meenutab Paal.

Nii valmiski uute kriteeriumide nimekiri. Kui algul mõeldi laiendada kolm punkti kuue peale, koosneb lõplik nimekiri suisa 36 kriteeriumist. Näiteks hinnatakse seal eraldi, kas õppe lõpus tehakse tudengitele oskuste hindamise test või kas nad oskavad koolituse järel suunata patsienti vajadusel hingehoidja juurde. "Oluline on ka suhtluspädevus. Selle asemel, et pakkuda pidevalt lootust uutele uuringutele, tuleks vestelda ja uurida, mida patsient veel elus kogeda soovib, et tal oleks võimalikult hea elada," märgib Paal.

Millist elulõppu me tahame?

Praegu ootavad Piret Paali ja kolleegide 36 kriteeriumi kirjeldavad teadusartiklid avaldamist. Samuti ootab nende eestikeelne tõlge ootab rakendamist. Sel moel loodab kaasprofessor peatselt Eesti olukorda kaardistada. "Need ongi mõeldud süsteemseks vestluseks: käime punktid läbi valgusfoorisüsteemis ehk hindame, mis on punane, kollane ja roheline. Siis otsustame, millised on järgmised sammud," kirjeldab ta.

Päris puutumata palliatiivse ravi teema Eestis siiski pole. Sotsiaalministeeriumi juures arendab siinmail geriaatriat ja palliatiivset ravi Katri Aaslav-Tepandi juhitud töörühm koostöös tervisekassaga. Seejuures piloteeritakse Eestis praegu palliatiivravi osakondade süsteemi Tartus ja Tallinnas. "Viljandis on olemas koduhaigla ja koduhospiits, et inimene saaks olla koos lähedastega kodus ning koduõed ja arst käivad nende juures," sõnab Paal. 

Samas näeb ta eakate ravi ja elulõpuga seoses mitut kitsaskohta, mille lahendamine ei peagi olema tervishoiutöötajate pädevuses. Aprillis alustatud uuringu esialgsed tulemused näitavad, et Eesti inimese surmateadlikkus on kesine. Samuti on surmast ja elulõpuga seotud toimingutest rääkimine paljude jaoks tabu. "Paljud ütlevad, et nad saavad sellest teemast aru alles pärast lähedase eest hoolitsemist. See näitab suurt musta auku meie teadlikkuses. Tegeletakse siis, kui viimane häda on käes," sedastab ta.

Kuna 2027. aasta kevadeks peab kõigile olema kättesaadav elulõpu tahteavaldus, loodab Paal, et perearstid oskavad inimesi selleks ajaks avalduse teemal nõustada. See aga eeldab, et inimesed üldse mõistaksid tahteavalduse sisu ja vajalikkust. Niisamuti jääb vananevas ja kehva palliatiivse ravi-alase haridusega ühiskonnas vähemaks inimesi, kes üldse eakate eest hoolitseda jaksaks. Samas kahtleb Paal, et hooldajate-õdede näiteks Filipiinidelt või Rumeeniast Eestisse toomine oleks hea mõte. "Kultuuriuurijana näen, kuivõrd erinevad on süsteemid ja kultuurilised tõekspidamised, mis mõjutavad, kuidas teenust vastu võetakse," märgib ta.

Iga inimene ise saab siin ise rohujuuretasandil aidata teemat normaliseerida. Paali sõnul on olemas isegi toredaid vestluskaartide komplekte, mis kutsuvad pere või sõpradega elulõpu üle arutlema. Näiteks tuleb inimesel seal mõtiskleda teemal, kas või kuidas ta sooviks, et tema surmast ühismeedias teada antaks. "Kui need otsused ka paberil fikseerida, on lähedastel palju lihtsam otsuseid teha. Peame mõtlema, millist tulevikku endale tahame, ja tegelema ühiskondlikult elulõpu plaanimisega," osutab ta.

Piret Paal pidas ettekande "Palliatiivse ravi hariduse kvaliteet: väljakutsed ja vajadused" Eesti humanitaarteaduste aastakonverentsil 9. aprillil Tartus. Mai lõpuni on kõigil võimalik veel osaleda surmateadlikkuse uuringus.